個人資料 / Personal Information / Información Personal 名字 / First Name / Nombre 姓 / Last Name / Apellido 工咭號碼 / S.S.# 地址 / Address / Dirección 詳細地址 / Address / Dirección 城市 / City / Ciudad 州 / State / Estado - None -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle EastArmed Forces AmericasArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederate States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming 郵區編號 / ZIP Code / Código Postal 電話 / Telephone / Teléfono 語言 / Language(s) / Idioma(s) 語言 / Language(s) / Idioma(s) 語言 / Language(s) / Idioma(s) Add Remove 教育程度 / Education / Educación 請選擇你的最高的教育程度。/ Highest grade completed in school / Grado de educación mas alto - Select -High SchoolAssociate DegreeGraduate or Professional DegreeSome College 你從何處得知這工作 / How did you hear about this job? / ¿Como se enteró de este trabajo? 最近工作經驗。/ Work History - Most Recent / Historia de Trabajo - Más Reciente 公司名稱 / Employer / Compañía 工作職位 / Type Of Work / Tipo De Trabajo 地址 / Address / Dirección 詳細地址 / Address / Dirección 城市 / City / Ciudad 州 / State / Estado - None -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle EastArmed Forces AmericasArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederate States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming 郵區編號 / ZIP Code / Código Postal 僱用開始日期 / Employed From / Empleado Desde 僱用結束日期 / Employed Until / Empleado Hasta 離職原因 / Reason For Leaving / Razón Por Irse 諮詢人 / Reference / Referencia 職位 / Title / Título 電話 / Telephone / Teléfono 申請資格 / Qualifications / Calificaciones 你是註冊家庭護理員嗎? / Are you a certified home attendant? / ¿Está usted certificado para trabajar como asistente de hogar? 你曾經當過家庭護理員嗎? / Have you worked as a home attendent or home health aide? / ¿Ha trabajado como asistente de hogar? 如果有,何時 及 替誰工作? / If yes, when and for whom? / Si es sí, cuando y para quien? 曾受過特別訓練嗎? / Any other special training? / ¿Algún otro entrenamiento especial? 你是否需要使用輔助工具才可勝任護理員的工作? / Are you able to perform the essential function of a home attendant with or without required accommodations? / ¿Estarías dispuesto-(a) a desempeñar las funciones esenciales de una "home attendant" con o sin el equipo de asistencia requerido? 假如你需要輔助設備工具,請列出何種工具。/ If accommodation is required, please describe / Si los equipos de asistencias son requeridas, por favor descríbalos 工作合適情況 / Availability and conditions / Disponibilidad y condiciones 開工時間 / Date available to start work / Fecha disponible para trabajar 你願意做替工嗎? / Are you willing to work as a temporary substitute? / ¿Esta usted dispuesto a trabajar como sustituto? 你願意做留宿工嗎? / Are you willing to work as a sleep-in? / ¿Puede trabajar 24 horas con un cliente? 如有需要你願意在夜間、假期、或週末工作嗎? / Are you willing to be on-call for a job at night, holidays or weekends? / ¿Esta dispuesta a trabajar en la noche, días feriados o fines de semana en caso de emergencia? 你願意照顧愛滋病人嗎? / Would you care for a person with AIDS? / ¿Cuidaría usted a una persona con SIDA? 請在下列的格勾選你的工作時間。/ Check hours and days you are available to work / Marque las horas y días que puede trabajar 星期六 / Saturday / Sabado 9AM - 1PM 1PM - 5PM 9AM - 5PM 8AM - 8PM 8PM - 8AM Live-In (留宿) 星期日 / Sunday / Domingo 9AM - 1PM 1PM - 5PM 9AM - 5PM 8AM - 8PM 8PM - 8AM Live-In (留宿) 星期一 / Monday / Lunes 9AM - 1PM 1PM - 5PM 9AM - 5PM 8AM - 8PM 8PM - 8AM Live-In (留宿) 星期二 / Tuesday / Martes 9AM - 1PM 1PM - 5PM 9AM - 5PM 8AM - 8PM 8PM - 8AM Live-In (留宿) 星期三 / Wednesday / Miércoles 9AM - 1PM 1PM - 5PM 9AM - 5PM 8AM - 8PM 8PM - 8AM Live-In (留宿) 星期四 / Thursday / Jueves 9AM - 1PM 1PM - 5PM 9AM - 5PM 8AM - 8PM 8PM - 8AM Live-In (留宿) 星期五 / Friday / Viernes 9AM - 1PM 1PM - 5PM 9AM - 5PM 8AM - 8PM 8PM - 8AM Live-In (留宿) 本人宣誓証實從未有犯虐待病人或同住者記錄。/ I hearby swear or affirm that I have never had any finding against me of patient or resident abuse / Por la presente juro o afirmo que nunca he tenido resultados en contra mía de abuso residencial o de pacientes 有 / I DO / SI 沒有 / I DO NOT / NO 如有,請列明。/ If you "DO NOT", please explain / Si es "NO", por favor explique 本人宣誓証實從未有任何犯罪記錄(除交通違例)。/ I hearby swear or affirm that I have never been convicted of a crime or violation other than a traffic infraction / Por la presente juro o afirmo que nunca ha sido convicto de un crimen o una violación que no sea una infracción de trafico 是 / I DO / SI 否 / I DO NOT / NO 如“否”,請列明。/ If you "DO NOT", please explain / Si es "NO", por favor explique 我保証上述所有的資料全是真實。(在下方簽名) / I certify that the above information is correct and is to my best knowledge. 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